Tema XII: Intervención psicológica en el proceso de duelo

El duelo se refiere al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que el sujeto estaba vinculado afectivamente. Existen a su vez una serie de conceptos relacionados que son:

ü  Luto (mourning en inglés) que representa el proceso mediante el que se resuelve el duelo. En realidad, es un proceso psicológico pero, tradicionalmente, en la mayor parte de las culturas, se ha asociado a signos externos (por ejemplo, en occidente, ropa de color negro) que los familiares mostraban durante el tiempo que se suponía que se encontraban inmersos en este proceso. Por ello, representa los aspectos sociales y antropológicos del duelo.

ü  Sentimiento de pérdida (bereavement en inglés) que es la situación afectiva predominante en las situaciones de duelo.

ü  Elaboración del duelo: Serie de procesos psicológicos que conducen a aceptar la nueva realidad del sujeto.

Todos estos conceptos son complementarios y describen un síndrome que presenta unos síntomas específicos, un curso demostrable, una evolución típica y unas recomendaciones terapéuticas para su manejo.

EL DUELO EN LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

En las dos principales clasificaciones psiquiátricas, el duelo se considera un proceso normal y, por lo tanto, no aparece en ellas. Cuando el duelo es patológico, se asimilaría a un trastorno distinto al trastorno de adaptación que no aparece como tal. Los aspectos específicos en el caso del duelo son:

1)       Estrés desencadenante: En el caso del duelo, la situación estresante es la pérdida de un ser querido. En general, existe un elevado acuerdo entre los clínicos al identificar esta situación de estrés.

2)       Periodo de tiempo entre la aparición del estrés y el inicio de la sintomatología: Este plazo de tiempo en los trastornos de adaptación es arbitrario y no está fundamentado con estudios de investigación, de hecho, en el DSM-IV se requieren tres meses y en la CIE-10 un mes. La razón de exigir un tiempo límite es la necesidad de demostrar que la sintomatología está producida por un factor desencadenante anterior en el tiempo. En el caso del duelo, el malestar psicológico siempre empieza en los primeros días tras el fallecimiento del familiar. A veces, es difícil detectarlo porque el paciente realiza una negación, pero esa necesidad compulsiva de negar el sufrimiento indica que se está produciendo el duelo.

3)       Características de los síntomas: La clínica que presenta el individuo con duelo incluye síntomas emocionales (tipo ansiedad, depresión, irritabilidad) y/o alteraciones de conducta, generalmente antisocial, aunque también puede presentar conductas anormales de enfermedad (por ejemplo, somatización del malestar psicológico). Este es el apartado más difícil de diagnosticar, por lo que la fiabilidad entre los clínicos es baja. Las razones que dificultan el diagnóstico del duelo patológico son:

·     Las clasificaciones psiquiátricas no ofrecen una lista de síntomas guía, como en la mayoría de los otros trastornos.

·      La clínica debe ser suficientemente intensa como para no considerarse una reacción vivencial normal, pero no tan severa como para cumplir criterios de otros trastornos psiquiátricos.

4)       Duración máxima: Las clasificaciones psiquiátricas exigen un tiempo máximo al trastorno de adaptación de 6 meses. Si el paciente sigue presentando malestar después de este período implica que no se ha adaptado a la situación y entonces cumplirá criterios de trastorno depresivo, de ansiedad o de algún otro trastorno psiquiátrico. El duelo, sin embargo, se considera que normalmente dura entre 6 y 12 meses.

Perfil de duelo

Para el perfil de duelo nos valdremos de los indicadores de duelo normal (tabla 2), indicadores de posible duelo complicado (tabla 3) y los criterios diagnósticos de duelo complicado.

1.    Duelo normal

Para hacer un diagnóstico de duelo normal vamos a tener en cuenta las manifestaciones de duelo normal según Worden (1997) (tabla 2). Para recoger esta información el profesional puede optar por realizarlo como entrevista semiestructurada o bien como autoinforme para lo cual se añade un anexo adaptado para la comprensión de los síntomas por parte del doliente.

2.    Duelo complicado o no resuelto

Se incluyen en esta categoría, las alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifestaciones excesivas o atípicas, duración más allá de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar).

La incidencia y prevalencia de este cuadro clínico oscilan, según diferentes autores entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo.

Etapas del duelo

a)    Fase de impacto (Silverman) o impasibilidad (Parkes y Clayton): de pocas horas a una semana.

Una primera etapa denominada “de impacto”, que dura de pocas horas a una semana después del deceso, que puede cursar tanto con embotamiento, como con liberación emocional intensa, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomática.

Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolución de esta fase. Desde el punto de vista psicopatológico, la ansiedad es la emoción predominante produciéndose igualmente un estrechamiento del campo de la consciencia.

b)      Fase de depresión (Clayton) o de repliegue (Silverman): de un mes a un año.

La segunda etapa clasificada de “repliegue” o depresiva, se prolonga a lo largo de varias semanas o meses, que se inicia con sintomatología depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritación y aislamiento.

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc.

Durante este período el estado de ánimo es superponible al de un trastorno depresivo.

c)      Fase de recuperación, curación o restitución: después del año.

La tercera etapa o de “recuperación”, se produce al cabo de seis meses o un año.

Durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el familiar del establecimiento de nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso produciéndose en este período una intensificación emocional en la línea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos días y que finalmente marcan el final del duelo.

Bourgeois (1996), distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguno de los cuales, se superponen entre sí:

Tipos de duelo complicado

ü   Duelo ausente o retardado

Se produce una negación del fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y deteniéndose la evolución del duelo en la primera fase.

ü  Duelo inhibido

Se produce una “anestesia emocional”, con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la pérdida.

ü  Duelo prolongado o crónico

Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

ü  Duelo no resuelto

Similar al anterior, permaneciendo el paciente “fijado”, en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

ü  Duelo intensificado

Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo

ü  Duelo enmascarado

Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos. Predictores del duelo patológico.

Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada acerca de las variables pronóstico, que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, se pueden señalar las siguientes (Macias Fernandez, J.A. y cols):

· La falta de salud física o mental previa

· La ambivalencia afectiva con agresividad

· Duelos repetidos

· Mayor fragilidad en el varón

· La muerte repentina

· Reacciones de aniversario

ü  Duelo enmascarado

El doliente experimenta síntomas y conductas que le dificultan su vida sin ser conciente de ello, ni lo relaciona con laperdida.

Intervención psicológica ante los procesos de pérdida, muerte y duelo

Módulo de intervención en situaciones de emergencia y desastres.

Variará en función de los requerimientos del suceso concreto.

- La intervención comienza desde el momento en que se recibe la demanda a instancias del usuario o derivación de cualquier servicio.

- La intervención se realizará en el despacho, en la casa del afectado o en cualquier otro lugar que por las circunstancia se considere apropiado.

- La intervención y seguimiento puede prolongarse durante un periodo variable de tiempo sin que cronifique el servicio, contemplando la coordinación y/o derivación al sistema sanitario.

Es conveniente que las personas que han sufrido pérdidas, desde materiales hasta de seres queridos, tengan la oportunidad de conversar sobre sus vivencias y sentimientos. Los agentes comunitarios pueden brindar ayuda importante a las personas en este tipo de situaciones.

Entrevista general de duelo

Utilizando la propuesta de Barreto y Soler (2007) para la elaboración personal del duelo, hemos modificado y adaptado este cuestionario biográfico elaborando una entrevista semiestructurada que recoge todas las áreas importantes a evaluar en el Duelo. A continuación se presenta un resumen de estas áreas (cuadro 3) adjuntando en el anexo 4 la entrevista completa. En esta se dan instrucciones para su realización, entendiendo que a la hora de evaluar a una persona en duelo hemos de ser flexibles y dar el tiempo que sea necesario, sobre todo en los primeros contactos. Por esta razón el número de sesiones puede ser flexible (entre 1 y 3 sesiones). Se recomienda iniciarla con una pregunta general referida a cada apartado, para lo que se recomienda utilizar la primera que se presenta, pudiendo completar la información bien a posteriori o bien en otra sesión. Posiblemente nos encontremos con información que ya tenemos recogida anteriormente.

Pruebas específicas del duelo

Una vez realizada la evaluación general podemos llevar a cabo la específica utilizando básicamente tres pruebas de duelo:

- Inventario de Experiencias de Duelo (IED) (tabla 5)

- Inventario Texas Revisado de Duelo (ITRD) (tabla 6)

- Cuestionario de Riesgo de duelo Complicado (CRDC)

Algunos parámetros que se siguen son los siguientes:

Los principios de la intervención en crisis, especialmente los que se refieren al contacto psicológico, son validos en estos casos.

• Se reviven con la persona las circunstancias de la muerte del ser querido, asi como la necesidad de que celebre el funeral de acuerdo con sus creencias religiosas y costumbres culturales.
• Se permite a la persona que hable sobre el ser querido que falleció, mediante recuerdos, relaciones, significado de la persona, etc.
• Se escucha con una actitud de paciencia para escuchar varias veces el mismo relato, así como de tolerancia al llanto y la queja.
• Si el cuerpo de la persona desaparecida no se ha encontrado, puede presentarse la angustia por la búsqueda, lo cual lleva al doliente a buscar en los escombros de forma reiterada. Ante esto se recomienda tolerancia, dado que es un proceso de aceptación mas lento que en los procesos de duelo en donde aparece el cuerpo.
• Se debe estar preparado para enfrentar el síndrome del sobreviviente, que consiste en la vivencia de imágenes de muerte, recuerdos, impresiones, ansiedad, culpa por estar vivo, depresión y aislamiento.

• La meta no es eliminar el duelo, sino llevar a la aceptación y resolución de este.
• Dejar hablar y escuchar empáticamente
• Estimular el desahogo de emociones.
• Estimular  la despedida y el cierre.

Duelo patológico: Realización de asistencia psicológica individual y/o familiar para elaborar el proceso de duelo y asumir el fallecimiento del ser querido a fin de que, pasado un periodo de tiempo prudencial, no interfieran en la vida de la persona.

Duelo en niños: Intervención psicológica con las familias para ayudarles a comunicarles la pérdida del ser querido y tratamiento psicológico cuando ésta no se asume.

Referencias:

• http://www.disaster-info.net/lideres/spanish/mexico/Facilitadores/Lorena%20Saenz/salud%20
• http://www.psicociencias.com/revista/boletines/Manejo%20del%20duelo%20en%20AP.pdf
• http://www.ayuda11m.org/files/manual_intervencion.pdf
• http://www.ucv.ve/uploads/media/INTERVENCION_PSICOL%C3%93GICA_EN_DESASTRES_01.pdf
• http://www.ipbscordoba.es/uploads/noticias/duelo.pdf